Frecuentemente, en la práctica médica se busca lograr cambios de conducta en los pacientes: cambios en la dieta, ejercicio, abandono del tabaco y del alcohol o cumplimiento del tratamiento farmacológico, entre otros.
Estos cambios son aspectos fundamentales para lograr una adecuada prevención de riesgos. A pesar de ello, en muchas ocasiones no es fácil obtener resultados positivos.
Habitualmente, la forma de motivar los cambios es a través del consejo médico, que se basa en la comunicación de información para persuadir al paciente y asà obtener modificaciones en su conducta. Esta estrategia puede tener resultados en algunas personas. Sin embargo, la evidencia para el consejo médico en cambios del estilo de vida es débil, con rangos de éxito de alrededor del 2,5-10%1-4. Sabemos que el cumplimiento de los tratamientos médicos tiene un promedio cercano al 50%, con una gran variabilidad en los diferentes estudios.
Una de las intervenciones que se ha propuesto para mejorar los resultados respecto de cambios de conducta y cumplimiento de los tratamientos es la entrevista motivacional.
En este contexto podemos preguntarnos: ¿es efectiva la entrevista motivacional para lograr cambios de conducta y cumplimiento del tratamiento en pacientes con afecciones prevalentes en atención primaria?
Revisaremos en qué consiste la entrevista motivacional, sus principios fundamentales, su relación con el modelo transteórico del cambio y, finalmente, la evidencia existente sobre su efectividad.
¿Qué es la entrevista motivacional?
La entrevista motivacional es una aproximación terapéutica, centrada en el paciente, que busca iniciar un cambio de conducta ayudándolo a resolver su ambivalencia. Incluye la noción de que el cambio más que un resultado es un proceso que tiene varias etapas. Considera como punto fundamental para iniciar el cambio la motivación personal, que no se consigue a través de los simples consejos sino que tiene que surgir de la reflexión del paciente al enfrentarse con su ambivalencia. AsÃ, el profesional de salud tiene un papel facilitador que identifica las contradicciones que existen en el paciente, entre su conducta actual y lo que considera como valores y bienes para su vida y su salud. El objetivo final es aumentar la motivación intrÃnseca para que asà surja un cambio, más que imponerlo desde el exterior8. Este modelo se fundamenta en cuatro principios:
Expresar empatÃa
Implica una actitud de aceptación y respeto de la persona y su ambivalencia como un proceso normal. Utiliza la escucha activa y reflexiva para devolver al paciente los conceptos que ha intentado transmitir.
Desarrollar las discrepancias
La motivación al cambio ocurre cuando las personas perciben la discrepancia entre dónde están y dónde les gustarÃa estar. Se intenta aumentar el nivel de conflicto entre sus creencias y la conducta actual, esperando que sea el mismo paciente quien finalmente presente los argumentos para cambiar.
«Rodar» con la resistencia
Evitar enfrentarse a sus declaraciones es el paso inicial. La actitud más adecuada es responder con empatÃa, no emitir juicios e intentar clarificar lo que quiere transmitir el paciente.
Apoyar la autoeficacia
Creer en la capacidad que tiene el paciente para cambiar y transmitÃrselo. Se debe fortalecer la idea de que es él quien decide comenzar un cambio y mantenerlo.
Etapas del cambio
Prochaska y DiClemente han descrito los pasos previos a la entrevista motivacional que se consideran como la base para entender el proceso del cambio. El modelo transteórico del cambio considera el cambio como un proceso circular con diferentes etapas que van desde no pensar en la necesidad de cambiar hasta la etapa de mantenimiento de un cambio que ya se ha producido9. El hecho de que sea circular refleja que las etapas no funcionan en un solo sentido y que una persona antes de alcanzar un cambio definitivo puede girar varias veces alrededor del proceso, y que la recaÃda es un hecho esperable.
Las etapas del cambio identificadas son: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. La entrevista motivacional provee de las herramientas para avanzar en este proceso. Se plantea asà una conducta para cada etapa.
TÉCNICAS DE APOYO
Técnicas de apoyo narrativo
Como se ha visto en el desarrollo de este artÃculo, el trabajo del profesional de salud, en este tipo de entrevista, es facilitar que el propio paciente exprese los argumentos para cambiar como forma de resolver su ambivalencia y que avance hacia una nueva etapa de cambio11. Existen cinco técnicas que ayudan a que el paciente pueda sentirse aceptado y entendido, y que vaya avanzando en verse a sà mismo, y a la situación en que se encuentra, de una forma clara como primer paso para el cambio:
Uso de preguntas abiertas
Son aquellas que no pueden ser contestadas solamente con una o dos palabras (a diferencia de las cerradas), sino que invitan a un amplio abanico de posibilidades en la respuesta.
Una buena manera de comenzar una estrategia motivacional es con una pregunta abierta del tipo: «¿Qué aspectos de su salud le preocupan más?».
Escucha reflexiva
Aquà el profesional no se limita a «escuchar» lo que dice el paciente, sino que se responde a lo que el paciente va diciendo, reflejándolo. Somos como el «espejo» del paciente. No se trata, por tanto, de un proceso pasivo. El profesional es quien decide qué es lo que refleja y qué es lo que ignora, qué se ha de enfatizar y qué palabras usar.
Las formulaciones de entrada son del tipo: «Eso suena como si...»; «Parece que te sientes...»; «Asà que tú... piensas que esto...», etc.
Reestructuración positiva
Destacar los aspectos positivos de lo que ha dicho el paciente. Deben recompensarse las afirmaciones de preocupación para animar a que el paciente exprese cada vez más motivos para cambiar.
Resumir
Refuerza todo lo que se ha dicho de importante, muestra que se ha escuchado con atención y prepara el paciente para proseguir. Este recurso sirve para poner en evidencia esencialmente la ambivalencia del paciente: «Dices que... y sin embargo... ¿Es asà realmente? Bien. Pues, a partir de esta situación, ¿qué piensas que harás?».
Favorecer frases de automotivación
Éste es un principio básico de la entrevista motivacional, tiene que ser el paciente el que presente los argumentos para cambiar. El trabajo del profesional es facilitar la expresión de estos argumentos. Por ejemplo: «En una escala del 0 al 10, 0 significa que eres totalmente incapaz de cambiar y 10, que podrÃas empezar el cambio hoy mismo. ¿Tú dónde dirÃas que te encuentras?»; después, analizar la respuesta con el paciente: «¿Por qué me has dicho 3 y no 9?».
Las técnicas de entrevista motivacional representan mayor ayuda para los profesionales de atención primaria que para el resto de los profesionales de salud debido a la continuidad de la asistencia que se presta. Y dada nuestra realidad de poco tiempo disponible, necesitamos técnicas breves y fáciles de aplicar. La entrevista motivacional breve puede aplicarse en una entrevista corta, de 30 segundos a 15 minutos y tiene cuatro momentos diferenciados, que se describen INTEGROS EN EL CURSO INTENSIVO SOBRE ENTREVISTA MOTIVACIONAL CON PACIENTES.